私どもは、この求人申込みの時点において、職業安定法に規定する求人不受理の対象に該当いたしません。
事業所名
事業所所在地
担当責任者（役職・氏名）
◇この自己申告書についての説明事項◇
（１）以下のチェックシートの項目に１つでも該当する場合には、職業安定法に規定する求人不受理に該当します。
（２）この自己申告書に記載した内容に変更があった場合は、速やかに修正の上提出してください。
（３）申告内容が事実と異なる場合は、職業安定法第48条の３第２項及び第３項の規定に基づき、厚生労働大臣又は都道府県労働局長による勧告及び公表の対象となります。
チェックシート
以下に該当する場合は、チェック欄にレ点（「✔」）を記入してください。なお、以下のうち１つでも該当する場合は、求人不受理の対象となります。
※ 項目４については、求人不受理の対象ではありませんが、該当する事業所には職業紹介を行うことができません。
１．労働基準法および最低賃金法関係
（１）過去１年間に２回以上同一の対象条項（※１、２）違反行為により、労働基準監督署から是正勧告を受け、
（２）違法な長時間労働を繰り返している企業として企業名が公表され、
（３）対象条項違反行為に係る事件が送検かつ公表され、
（４）求人不受理期間中に再度同一の対象条項違反により、労働基準監督署による是正勧告を受けており、その後、
（※１）対象となる労働基準法の規定
年齢
歳
1.ご住所はどちらですか？
郵便番号
〒
住所
2.現在までの職務経歴等をお聞かせください。
※可能であれば、具体的にお聞かせください。
3.お持ちの資格を教えてください。
4.希望の勤務開始時期をお聞かせください。
5.1週間の希望勤務日数をお聞かせください。
6.希望勤務曜日をお聞かせください。
7.勤務形態（転職希望 or Wワーク希望）をお聞かせください。
8.お電話でのご対応は可能でしょうか。
9.応募の条件が合わない場合や、既に応募が充足している場合は他の事業所の紹介を希望されますか。
・電話や電子メール、面談による転職相談の内容
・個別担当者による転職活動支援
・求人情報の提供
・求人施設等（当社が業務提携を行う職業紹介事業者を含みます。以下同様とします。）への応募手続きの代行
・その他利用者の転職活動に有益と当社が判断するサービス
・求職者の方への手数料は一切発生いたしません。
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